Pendaftaran MCU

Lengkapi data diri Anda untuk mendaftar paket PAKET SILVER 2

Paket Terpilih

Anda akan mendaftar paket ini

PAKET SILVER 2

Umum

PAKET SILVER 2 : Rp. 1.135.000 Pemeriksaan dan Konsultasi - Dokter Umum Pemeriksaan Penunjang Biaya paket MCU sudah termasuk biaya administrasi Hasil MCU berupa softfile Jika menginginkan hasil Harfile makan dikenakan biaya Rp. 100.000

Item Pemeriksaan

Rp 1.135.000

Data Pendaftaran

Nama Lengkap *

Email *

Nomor Telepon *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Alamat *

Kontak Darurat

Nama Kontak Darurat *

Nomor Kontak Darurat *

Hubungan dengan Pasien *

Informasi Medis

Riwayat Penyakit (jika ada)

Alergi (jika ada)

Obat yang Sedang Dikonsumsi (jika ada)

Jadwal Pemeriksaan

Tanggal Pemeriksaan *

Waktu Pemeriksaan *

Catatan Tambahan

Batal