Pendaftaran Donor Darah - Data Pribadi

Data Pribadi

Langkah 1 dari 2

Informed Consent

Langkah 2

DONOR RUTIN

Tanggal Rencana Donasi

📅 Event Donor Darah Khusus: 11 September 2025

KTP

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Agama

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat sesuai KTP

RT

RW

Provinsi

Kabupaten/Kota

Kecamatan

Kelurahan

Berat Badan (kg)

Tinggi Badan (cm)

Tempat Donasi Terakhir

Sekarang Donasi ke

Nomor Kartu Donor (jika sudah punya)

No. HP/Telepon

Email

Golongan Darah

Kode Keamanan

Captcha